外科医生手记之死亡的脸

weiaizhou

本书获美国国家图书奖

关于本书：

        医学打破了生死的自然平衡，却误导人类抗拒必然的死亡

。各种意外、自杀及疾病夺走了许多人的生命，死亡的脸一再

显示缺氧、疼痛、饥饿、脑部功能丧失等表情，灵魂抽离肉体

的剧痛，没有人幸免。了解死亡的真实面目，才能真正理解生

命的意义。避免无意善意的扰乱，过迟或过早离开人世，

都不是正确的选择。

     医疗哲学往往把死亡看成无情的敌人．对于这些哲学信徒

而言．即使是医疗短暂的胜利，也值得垂死者荒废悲苦的余生。

善终．其实是一种神话。


   每个人都有权利在了解死亡的真相后．去选择

自己所想要的死亡形象和死亡方式，但前提是——

了解真相，才会有正确的选择。

weiaizhou

外科医生手记之死亡的脸


前言
选择属于自己的死亡

   每个人都想了解死亡的细节，却很少有人愿意去描述它。

无论是预测我们自身最后的时刻，还是想更加了解垂死的所爱

之人身上究竟发生了什么事——更可能是在自我意识中，对每

个人都将参与的死亡的好奇--我们都被生命终结乐章的种种

所吸引。对大部分人而言，死亡仍是一个不可说的秘密，对它

既爱又怕。我们无可抗拒地被这个最可怕、最令人焦虑的事情

所吸引；我们被一种招惹危险的原始快感所吸引。蛾与火，人

与死——中间是没有多大区别的。

似乎没有人在心理上，真的能接受自己一死就是一种永久

的无意识状态，既不是空虚，也非真空。与诱惑一样．我们想

寻找一些方法来拒绝承认死亡的力量，以及逃避它对人们思想

的控制。当它越来越近时，我们就会用一些传统的方法，有意

识或潜意识地掩饰它的真相，如民间故事、寓言、梦，甚至笑

话。在最近数十年，我们又添加了一些新的方法：我们创造出

一种现代的死法，它发生在医院里．在此处死亡可以藏身。自

然的腐败得以净化，然后再用现代的葬礼来包装。我们现在不

但能否认死亡的力量，甚至能否认大自然本身的力量。我们在

自然面前掩面。却仍将手指稍微分开一点点，因为在我们心中

有某种东西，使我们无法不去偷窥死亡的真面目。

我们撰写死亡的脚本，渴望它们在垂死亲人的身上演出，

而他们的表现通常也很符合我们的期望。西方社会在传统上一

直相信这类脚本，过去几个世纪，人们都认为善终是对灵魂的

拯救，对家人与朋友来说也是提升心灵层次的经验，并且在文学

与美术作品中歌颂“死亡的艺术”(am moriendi)。一开始，

死亡的艺术是宗教性与精神性的，如同15世纪画家威廉.卡

克斯顿(William Catxton)所描述的，是“人类灵魂崩溃的艺

术”。数百年来．它逐渐演变成“美丽的死亡”的观念，事实

上也应该是正确的死亡途径。但由于今日我们想将死亡隐藏与

净化．使死亡的艺术变得十分困难——因为死亡那一幕常发生

于隐蔽死亡真相的特定场所，如加护中心、肿瘤研究机构，以

及急诊室。善终逐渐变成一种神话。事实上，它在过去也多半

是一种神话．但从未像今日这样像神话。这种神话的主要成

分．就是渴望“有尊严的死亡”。

不久前．我在诊所里见了一位43岁的律师．3年前我曾替

她动过早期乳癌的手术。虽然她现在已病愈，而且极有希望获

得根治，但那天她似乎特别不安。在会面的最后，她问能否多

逗留一会儿跟我谈谈。她开始描述最近在另一个城市过世的母

亲；她母亲所得的病，和她那几乎确定已根治的病是一样的。

“我妈妈死得很痛苦，”她说道．“无论医生如何努力，都无法

使她舒服些。这与我预期的平静过世全然不同。我想象那该是

精神性的一种结束，我们能谈谈她的一生，以及我们在一起的

时光。但这些从未发生——太多痛苦．太多止痛剂了!”然后，

她突然号啕大哭，“努兰医生，我妈妈死得一点尊严也没有!”

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这是一本很好的书.  我已经购买,  但还没有时间看.
希望在这个网上每天能看一点.

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我的病人需要我一再保证．她母亲过世的方式是正常的，

她也没有做错任何事．使她的母亲无法得到她预期的那种精神

性的、有尊严的死亡。她所有的努力与期盼都落了空，因此这

个聪明的女人显得十分沮丧。我试着向她阐明，相信死亡应有

尊严．是我们以及社会企图去应付死亡真相的办法；但真相通

常是一连串毁灭性的过程．本质上就会使死者的人性崩解。在

我看过的死亡过程中，有尊严的并不多。

    当我们的身体衰败时，寻求真正尊严的企图也落空了。有

时——非常偶然——特别的死亡情境，可能在拥有独特人格特

质的人的身上发生，这种幸运的结合的确会产生有尊严的死

亡；但这种幸运的汇集并不常见，而且除了极少数的人之外，

我们都不应预期会在任何人身上发生。

  我写这本书。就是为了撩开死亡过程的神秘面纱。我的意

思不是想把它描述成一个充满疼痛、令人厌恶的崩解的可怕过

程。只是想把它在生物学与临床观点上的真实面貌呈现出来，

正如那些目睹过与经历过的人所见的一样。只有在诚实地讨论

死亡的详细过程时，我们才能面对那些我们最害怕的事情。借

由了解真相与准备去面对，我们才能超越对未知之死亡世界的

恐惧，免于自我欺骗与幻灭。

    关于死亡与死亡过程的文献已有不少，大都是想帮助丧失

亲人的人应付情绪上的伤痛；身体衰败的详细过程则大多未被

强调。只有在专业期刊上，才可以找到对不同疾病夺取我们活

力与生命的过程的真正描述。

    我的工作及我毕生与死亡相关的经验，确认了约翰’韦伯

斯特(John webster)的观察：的确有“几万种方法使人离

世”；而我的愿望是协助去回应诗人里尔克(Riner Maria

Rilke)的祈祷：“喔．主啊，赐给我们每个人属于自己的死亡

吧!”这本书是关于死亡以及通往死亡之途的书；我尝试着将

它写成只要条件许可，我们每个人都可以选择属于自己的

死亡。

    我选了当今6种最常见的疾病类别，不只因为这些是夺走

大多数人类性命的致命疾病，还有另一个理由：这6类疾病的

一些性质，可以代表当我们死亡时，都会经历到的共同过程。

血液循环的停止、组织的缺氧、脑部功能的丧失、器官的衰

败。以及维生中枢的毁坏——这些都是每个死亡骑士的武器。

熟悉这些，将会了解一些书中没有述及的疾病所造成的死亡过

程。我选择它们，不只是因为这些是我们通往死亡的最常见途

径，也因为无论致命的疾病是多么罕见，它们都是每个人将会

踩过的铺路石。

    我母亲在我11岁生日后的一周死于直肠癌，这个事实影

响了我的一生。所有我已形成的一切，以及许多我未形成的个

性，都能直接或间接地自她的死亡推溯起。当我开始写这本书时，

我哥哥刚去世一年多，他也是死于直肠癌。在我的职业生

涯与个人经历中，半个世纪以来一直目睹死亡的逼近，而且除

了生命的头十年之外，我也一直在死亡的持续出现下生活。在

这本书中，我试着将自己从上面这些经历中获得的一些东西告

诉大家。

    作者按：除了第十一章的罗伯特·驮马蒂(Robert DeMatteis)

之外．术书提及的所有患者及家属均使用假名，第八章出现的玛莉

·狄佛医生(Dr. Mary Defoe) 事实上是3位在耶鲁纽黑文医院任职

的年轻医生。

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第一章 绞痛的心

每个生命都是独特的，不同于过去所有的生命；每种死亡

也是如此，这种独特性甚至延及我们每个人的死亡过程。虽然

大多数人都晓得不同的疾病将经由不同的过程把人们带向死

亡，但只有非常少的人能完全了解，最后将人的灵魂与躯壳分

开的力量．其种类几乎是无限的。每种死亡的独特性就好像人

们在世时拥有一张独一无二的脸一般，与他人是截然不同的。

每个男子将以一种以前从没有人知道的方式断气；每个女人也

将以自己独特的方式，走上生命的最后旅程。

    我在职业生涯中第一次直接看到无情的死神，是读医学院

三年级时的事情。死神盯上了一个52岁的男人．后者看来好

像很舒适地躺在一间大型教学医院单人房的床上。我在一个小

时之内，第一次见到我的第一个病人，也第一次见到了死亡

——多么令人不安的奇特遭遇!

    詹姆士?麦卡提先生是一个位高权重的建筑公司经理；但

很不幸的是，他成功的事业，却把他带进一种我们现在知道等

于自杀的生活方式中。早在40年前，当他把吸烟、肉类、大

片培根、奶油以及食欲的满足，当做他事业成功的一种奖赏

（他自视为无风险性的奖赏）时，疾病就开始了。他终日久

坐不运动，使自己日渐肥胖、松软无力。虽然他也曾在现场

指挥建筑公司的工作人员．但他久已安于坐在办公桌后面，傲慢地

指导下属。麦卡提先生整天在舒服的旋转椅上发布公文命令，

转身就可清楚地看到纽黑文公园．和他常去饱餐一顿的烤

肉店。

  麦卡提先生的住院经过至今仍历历在目，因为这突如其来

且令人震惊的生命休止符，早已在我心中烙下永远的痕迹。我

永远不会忘记当晚我所看到与我所做的事。

    麦卡提先生在9月初一个炎热且潮湿的晚上，8点左右到

达急诊室，主因是胸骨后区域有一种紧缩的压迫感，且延伸到

喉咙与左臂。这种压迫感约在一小时前发生，那时他刚吃完丰

富的晚餐．抽了几支烟，还接到一个令人不悦的电话，是他那

刚念大一，被惯坏的小女儿打来的。

    实习医生在急诊病历上记录道：麦卡提先生看来苍白、冒

汗且心跳不规则。10分钟后心电图推到麦卡提先生床边并开始

记录，此时他不规则的心跳稳下来了，而且看起来情况也好了

一些。心电图显示麦卡提先生罹患了心肌梗塞，意即心壁有一

小块区域坏死了。此时看来麦卡提的情况还算稳定，因此他被

转到一般病房(因为50年代还没有冠状动脉加护病房)。他的

私人医生来看他，且认为麦卡提看来已脱离危险期了。

    麦卡提先生在晚上11点时情况恶化。我正好也在那时抵

达。当晚我没有值班，正在参加兄弟会召募新生的舞会。一瓶

啤酒和欢乐气氛使我特别有自信，我决定去当天早上才分配给

我的病房责任区一趟，那是我在内科见习的第一站。三年级的

医学生刚开始接触病人，当然会对临床工作感到狂热，我也不

例外。我到责任区去找实习医生，一方面想看看有意思的急诊

病历，一方面想尽可能地帮忙处理病患。如果病房有什么紧急

医疗措施——如插胸管、脊椎穿刺．我是最乐意去做的了。

kobeyang

不错,继续加油

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当我到达病房时，实习医生达夫·巴斯克姆(Dave Bascom)

一把抓住我的手臂．好像松了一口气。“你能帮帮我吗?

乔(值班实习医生)和我因为一个脊髓灰质炎病人的病情恶化

忙环了，我需要你帮我处理507室冠状动脉疾病病人的住院常

规检查．好吗?”

    好吗?当然好，简直太棒了!这就是我回医院的目的1 40

年前的医学生，比今日的医学生拥有更大的病患处置权，而且

我也知道如果将入院常规检查做好的话．在麦卡提先生的康复

过程中，找将被授予更多的工作。我在病房热切地等了几分钟

后，值班护士将病人从转换床移至病床上。当值班护士匆忙地

走到走廊另一端去协助处理那个脊髓灰质炎的病患时，我赶紧

溜进麦卡提先生的房里．把门关上。我可不愿担可能被实习大

夫达夫接手处理的风险，我想独享我的头一个病例。

    麦卡提先生用微弱且费力的笑容迎接我．但恐怕无法从我

这里得到什么安慰。这几年我一直在想，当我这个22岁的稚

气男孩走到床边去问一个肥大、难缠、有权有势的大老板的病

史时，他心中会怎么想——其实麦卡提先生没有什么机会去想

这个问题。当我在他床边坐定时，他突然头往后仰，大吼一

声，仿佛是源自他那绞痛的心脏深处。他握紧拳头，用力捶打

自己的胸口。他的双眼往前进出，好像要掉下来似的。最后．

麦卡提长长地吸了一口气，就断气了。

    我大叫他的名字，然后我大叫实习医生达夫的名字，但大

家都在长廊另一端那个灰质炎病人的病房里．我知道不会有人

听到我求救的呼喊。我能做的只有冲到楼上去寻求协助，但这

又可能延误了治疗的宝贵时机。这时我把手指放在麦卡提的颈

动脉上，但我感觉不到脉搏。奇怪的是，那天我特别镇定，我

决定自己处理。我放手一搏可能会惹下麻烦，但总比让病人死

亡而不救他好吧?很明显，我没有别的选择。

    在那个时代，每个冠状动脉疾病病房都有一个装着剖胸术

(thoracotomy)器械的急救包．这是在病人心脏突然停止跳动

时用的。体外的心肺复苏术(CPR，cardiopulmonnary resuscitation)

在那个年代还未被采用，那时对于心脏突然停止跳动的

标准急救法是直接按摩心脏，意即打开胸廓，把心脏抓在手

中，规律地挤压。

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我撕开急救包，把手术刀抓在手里准备剖胸。虽然我从来

做过这种急救措施，甚至看都没看过，但接下来的动作竟像机

器一般自动进行。我把麦卡提摆成半坐卧的姿势．然后从他左

乳头下方开始沿着胸骨边缘划下一刀。此时只有少数颜色污黑

的血液从血管渗出，并没有血流或脉动．这更进一步证实他的

心脏的确停止跳动了。我在那流不出血的肌肉上再划上一刀，

就进入胸腔内了。我把一种叫做自动牵引器(self-retaining retractor)

的两脚铁制器械放在他的肋骨间，然后尽可能地撑

开支架，以便我的手能够伸入胸腔中，抓住麦卡提那颗静止的

心脏。

    当我摸到名叫心包膜(Pencardium)的纤维囊时，我知道

装在里面的心脏正颤动着。我指尖可感受到一种不协调的、不

规则的心脏颤动，这就是教科书上所说的心室颤动，是心脏停

止前的痛苦挣扎。我用未消毒的双手，拿着剪刀剪开了心包

膜，然后轻轻地抓起麦卡提的心脏，开始固定地挤压，也就是

心脏按摩，以便在装上能够使心脏恢复正常跳动的电气装置之

前，维持脑部血流。

    手握心脏的感觉，好像握着一袋湿黏乱动的虫子一般。我

感到手挤压心脏时遇到阻力愈来愈小，显然心脏内已经没有血

液了．所以我所做的一切都是白费工夫；因为没有血液自心脏

流出，就没有血液到肺脏携带氧气．但我仍持续挤压着。接下

来令人震惊的事发生了：这个灵魂巳与躯体分开的麦卡提，好

像灵魂又附体一般睁开眼睛．用呆滞无神的眼睛往上瞪，喉咙

里发出地狱之犬般令人毛骨悚然的声音。后来我才晓得这只是

刚死之人血中酸度增加，引起喉部痉挛发出的声音而巳。这仿

佛是麦卡提先生在告诉我，我为了挽救他生命所做的一切努力

都白费了。

    这时病房内只有我与麦卡提的尸体。我望着他那呆滞的眼

神，发现了一件我早该注意的事：麦卡提的瞳孔已经固定而且

散大，这意味着他已脑死，显然再也不会对光有任何反应了。

我离开这历经浩劫的病床，才猛然发现自己全身都湿透了。汗

璩从我脸上滑下，而我的手与白色短袍．则沾满了自麦卡提胸

口涌出的污黑血液。我哭了．颤抖地啜泣着。我这才意识到自

己刚才曾对麦卡提大吼、设法使他活下去．在他左耳用力喊他

的名字，然后为了自己的失败与他的死亡而悲伤。

    实习医生达夫一把推开门冲了进来，看了一眼病房内的情

况，就了解了刚才发生过的事。这时我的哀伤已经控制不住

了。达夫走到床边，然后像二次大战老片子中的演员一样把双

手放在我肩上，镇定地说：“好了．没事了，你已尽了全力。”

他开始告诉我麦卡提先生无可避免的死亡的临床及生物学意义

何在。但我只记得一句话，就是他温和地告诉我：“你现在知

道当一个医生是什么滋味了吧!”

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                         面对死亡

    诗人、散文作家、历史学家和智者常常在作品中提到死

亡，但却很少亲眼目睹。医生与护士经常目睹死亡，但却很少

将其用文字记录下来。大部分的人终其一生大概可目睹一至二

次死亡，但多半心中充满悲哀之情，以致无法留下可靠的记

忆。大灾难生还者则很快地建立起强有力的心理防卫机制，来

对抗他们历经的梦魇，也因此扭曲了目睹的真相。因此，有关

人们如何死亡的可信资料并不多。

    现今这个时代，已经很少有人亲眼目睹所爱的人死亡了。

现在已经很少有人在家中过世，即使有也多半是一些慢性病病

人，而这些病人常服用了许多药物、止痛剂，掩盖了不少死亡

的真相。大约80％的美国人是在医院过世的．而医院却掩盖了

生命最后旅程的许多细节，使得人们更无法了解死亡的真相。

    死亡过程对人们而言，始终充满着浓厚的神秘气息；像大

部分神话一样，死亡过程神话化也是基于人类心理上共同的需

要：一方面是为了对抗恐惧；另一方面，也是为了给人们提供

希望，借此消除我们心中对真实死亡的恐惧。当我们在盼望死

亡的降临是迅速的，或是在睡眠中发生时，我们同时也认定了

人们最后的生命历程会在安详中度过，  “所以我将不会有痛

苦”。我们必须相信死亡过程是一个神智清醒的过程．届时一

生重要历程的缩影将会重现；不然就是陷入无痛苦的无意识

状态。

    有关医学的艺术作品中，最有名的应是路卡·费尔德爵士

(Sir Luke Fildes)在1891年所画的《医生》(The Doctor)吧!

画的是在英国海滩边一个简单的渔村旁，一个小女孩安静地躺

若，好像已经死了。我们看到在一旁是哀伤的父母，充满同情

心、忧愁的医生彻夜守候在小女孩旁，但对于死神的魔掌却无

力对抗。当这位画家在被问及这幅画的含义时，他说：“对我

而言，这幅画比任何一幅都更令我感伤，甚至恐惧．但它也比

任何一幅美丽!”

    费尔德知道的显然不只这些。在画这幅画14年前，他曾

亲眼目睹亲生儿子死于传染病；在现代医学即将发迹的19世

纪末期，传染病曾夺去许多孩子幼小的生命。我们不知道是什

么疾病夺去了他儿子菲力普的生命，但恐怕都不会是一个美丽

的生命句点。如果他罹患的是白喉．那恐怕是窒息而死；如果

是猩红热．可能死于谵妄与高烧；如果是脑膜炎，那死前恐怕

有癫痫发作与无法控制的头痛。画中的孩子，可能已经忍受过

上述那些痛苦，而进入最后平静的昏迷了，但在这之前的痛

苦，可能是小女孩与他的父母所无法忍受的。我们很少会想到

这一点。

    比费尔德早80年的画家法兰西斯科·哥雅(francisco Goya)，

则在作品中更坦诚地面对死亡，我想大概是因为在他那个年代，

到处都可遇见死亡的发生吧!他的作品《白喉》

(或叫《哮喘》，The Croup)。是在欧洲现实主义的年代以西班

牙写实派手法画出的。我们看到一个医生一手托住病人的颈

部，一手伸入病人的喉咙撕下白喉伪膜，以免病人窒息而亡。

作品的西班牙文名字(即病名)显示了哥雅画作的写实性，更

显示了在那个年代，每个人每天都要面对死亡的残酷事实。在

西方，直接面对死亡的日子在历史上是相当长的一段时期。

我既然用了“面对”这个字眼，不管有什么心理因素，都

必须暂停一下想想：是否在麦卡提先生过世将近40年后，我

有时仍无法避免落入一般人对死亡的看法，亦即将死亡当做任

何一个人生命的最终挑战、一场非赢不可的仗？在这种看法

下，死亡是一个必须战胜的冷酷敌人．我们可能用高科技的生

化医学武器来抵抗它．但也可能降服在死神之下，向死神降

服。现在社会上叫做“有尊严的死亡”，这句话表达了人们对

详和地越过死亡门槛之渴望．以及对生命最后挣扎之厌恶。

    但事实上·死亡并不是一种“面对”，它只是生命自然历

程的一环。死亡不是真正的敌人，真正的敌人是疾病．疾病可

怕的力量才是需要我们去面对的．死亡只是一场精疲力竭的败

仗的产物而已。甚至我们在面对疾病时，也必须知道疾病只不

过是把人们送往类似出生前身体、心灵那种“非存在”状态的

方法罢了。无论医学、病理学上有多惊人的突破，也只是对于

不可避免的死亡，给予短暂的缓刑而已。

    医学曾将疾病分为“可治愈”和“不可治愈”两类，而

造福了人类，将生死间的自然平衡以人为的手法，向维持生命

的方向移动。但现代医学也错误地引导人类，使人们不愿面对

不可避免的死亡。太多实验室训练出来的医生都已违反了古希

腊哲言：“医学永远是一种艺术。”医生要把医学当做一种艺

术，最重要的就是他必须分清哪些情况是一定可治愈的，哪些

是可能治愈的．哪些是无法治愈的。一个善思考的临床医生应

常思考“都在控制之中”与“大概可以治愈”之间的界限之

所在。这种智慧是终生临床抉择的经验累积，也是应该与患者

共同分享的部分。

kobeyang

不错啊，挺好的，希望快快上传，

weiaizhou

                    缺血的心脏
    麦卡提因心脏病导致死亡，在当时是无法避免的。虽然在

20世纪50年代，心脏疾病的生理基础已被了解，但对于心脏

病的冶愈仍然极少，而且以现在的眼光来看，也多半不适当。

如果在今日，一个与麦卡提有相同问题的人来到医院，不仅可

以活着出院，而且心脏功能也将大为改善．大概可多活一大段

时日。现在大约确80％的患者可以从第一次心脏病发作中生

还；他们任何一人都应该感念医学实验的进步。因为这在过

去，可能会要了他的命，但在现今这个时代，他却可以生还。

  的确，医学的进步改变了生死间的自然平衡，心脏病的治

愈已比过去改进许多，但这并不意味着心脏病将不再是致命的

疾病。虽然大部分第一次心脏病突发的病人．现今可以生还，

但每年美国还是确至少50万以上的人，死于与麦卡提同类的

疾病．另外每年又有450万人，被诊断出罹患心脏病。约80％

最后因心脏病丧命的人都是死于缺血性心脏病(ischemic heart

disease．又称冠状动脉心脏病)。缺血性心脏病目前仍是某些

国家的首要死因。

    麦卡提心脏坏死是由于得不到足够的氧气，而得不到氧气

乃是因为得不到足够的血红素——一种携带氧气的蛋白质。得

不到足够的血红紊是因为得不到足够的血液．而得不到足够的

血液是由于冠状动脉硬化导致动脉管腔变硬、变窄，无法容纳

更大量血流通过。发生动脉硬化之因．可能与麦卡提的饮食习

惯、吸烟、缺乏运动、高血压、遗传等因素有关。而他那个被

宠坏的女儿的那个电话，也可能引起他那已非常狭窄的血管发

生痉挛。这突如其来的血管紧缩，可能将冠状动脉壁上的血栓

块撕裂。一旦发生这种情况，撕裂的血栓块将会导致血块凝

集，完全堵塞住血管，使原本已经血流不足的心脏的情形更加

恶化。这种称为“缺血”的结果将会使麦卡提的心肌坏死一大

块．因而干扰心脏正常节律．导致心室纤维颤动发生。

    麦卡提的心肌很可能没有因缺血而完全坏死，但在心肌梗

塞发生时，单单缺血就会引发心室纤维颤动。此时身体会因受

到重大刺激，分泌大量的肾上腺素类物质，同时。麦卡提的心

脏电气生理传导系统崩溃．从而夺去了他的生命。

一如其他医学名词，“缺血”这个词也有许多典故。在叙

述死亡的故事时，它会一再出现，因为这是夺取生命的最普遍

之力量。虽然心脏缺血可能是“缺血”夺取生命最戏剧性的例

子，但中止氧气与养分供应，乃是致命疾病的共同要素。

“缺血”这个词与这个概念是在19世纪中期，由一个鲁莽

却才气纵横的小伙子发现的。他以突发奇想的方式开始他的研

究，但60年后．他却为自己赢得了“德国医学教皇”的美称。

没有任何一个人，在疾病如何破坏器官与细胞这方面的贡献．

会比鲁道夫维丘(Rudolf virchow)的更大了。

weiaizhou

    维丘在柏林大学任病理学教授的50年间，有2000多篇作品，

内容不局限于医学，还包括人类学与德国政治。因为维丘是个

自由主义的国会议员，所以主张独裁的俾斯麦曾向他要求决斗

，但在选择决斗武器时，维丘坚持用手术刀，使这场荒谬的决

斗无疾而终。

       在维丘众多的研究中，最令人着迷的部分，应是疾病如何

影响动脉、静脉与血中所含物质吧! 他阐明了栓塞(embolism)、

血栓(thrombosis)与白血病．并予以定义。为了找一个可用来

描述组织细胞被剥夺血液供给的专有名词，维丘选择了希腊文的

"ischano"(这个字由印欧语系字根“segh’’演变而来，代表

压抑、停止、剥夺之意),与字根“aima”(代表血液)结合造出了

专有名词“isohemia”(缺血)，用这个词来描述大至器官(如心

脏)，小至细胞．其血液减少或完全停止的状况。

      血流“减少”也和缺血有关。当器官活动增加时，需氧量

上升，需血量也上升。若动脉狭窄．无法扩张管径、增加血流

以供器官组织所需，甚至因某种原因导致管壁挛缩而减少了血

流，以致器官的需氧情形超过血流所供给之氧量，就会导致缺

血。在疼痛或生气时，心脏就会发出警讯；若还继续上述情形

的话，心脏就会以胸闷、压迫感来警告你，必须立刻停止那些

增加你心肌负荷的活动。

   有个例子可解释上述情形。假如一个运动员在过度使用他

的小腿肌肉后．可能在慢跑时会因血液供给不敷肌肉所需，而

导致缺血。此时小腿肌肉可能会抽筋，以警告运动员必须停止

活动，避免肌肉坏死．即梗塞(infarction)。当这种剧烈的疼

痛发生在小腿肌肉时，我们称之为痉挛；若发生在心肌时，我

们则称之为心绞痛，所以心绞痛就是心肌痉挛。若此种情况持

续太久．就会导致心肌梗塞。

    心绞痛(angina pectoris)是由拉丁文“阻塞”(angere)

和“胸中”(pectus)组成的名词。这个专有名词是由18世纪

一个著名的英国医生威廉·赫伯登(wiIliam Heberden)率先

使用的。赫伯登的贡献不只是创造了这个名词，更重要的是他

对于心绞痛相关症状的详细描述。在1768年一篇讨论各种不

同形式胸痛的文献中．他写道：

         有一种特别形武的胸痛，其发生率并不低．且可能隐藏有相  

    当的危险性。发作多与焦虑有关，发作时胸部有绞痛感，我们暂

    时可称之为心绞痛。患者通常在走路、爬坡、吃饭后感到胸部有

    紧缩感与疼痛感，甚至感觉将要死亡一样。但如果停止活动立刻

    休息，上述症状就会缓解。

   赫伯登在观察数百位病人后，做了以下的结论

         此病多发干男性．特别是大于50岁的男性。此症状持续

    一年后，将会继续恶化；胸痛不只在走路时发生，甚至躺在床上

   (特别是左侧躺)时也会发作，使患者不得不起床。某些患者在生

   气、坐车，甚至吞咽、咳嗽、解大便、说话时都会发作。

      赫伯登被这种不会缓解、一直恶化的病程震撼住了：“即

使没有意外发生，疾病的病程还是会一直进行下去；最后几乎

所有的病人都死于猝死。”

weiaizhou

      关    灯
     麦卡提连感受心绞痛的机会都没有．他第一次心脏缺血就

死了。心室颤动导致脑死，最后更停止跳动，不再有血液自心

脏挤出，而后身体其他组织也相继死亡。

    但是在几年前，我曾遇到一个因心肌梗塞而几乎死亡，但

又奇迹般地被救回来的人。爱尔夫·里普辛纳是一个又高又壮

的证券商；在人生的运动场上．他一直是一个积极求胜的运动

员。虽然他是一个需要长期服用胰岛索的糖尿病病人，但初看

之下，糖尿病似乎并没有对他的身体造成太大的伤害。他47

岁那年，有过一次小型的心脏病发作，而他的父亲正好就是在

同样的年纪，因同样的疾病过世。那次发作对于他的心脏功能

只有轻微的损害，所以他仍持续日常的工作与生活，没受到太

大妨碍。

    在1985年一个周末的下午(当年里普辛纳58岁)，里普辛纳

在耶鲁大学室内球场已打了两小时的网球。他的两个球伴先行

离去，因此球赛必须由双打改为单打。打球一开始，里普辛纳

突然没有任何预警就倒在地上不省人事。很幸运的是，隔壁球

场刚好有两个医生在打球。他们及时冲过来，发现里普辛纳已

没有呼吸，也没有心跳，且眼神呆滞毫无反应。两位医生正确

判断里普辛纳正处于心室纤维颤动状态，他们立刻开始进行心

肺复苏术，直到救护车赶来。在救护车上接受气管内插管时，

里普辛纳开始有反应了，有了自发性的心跳。很快地，他在耶

鲁纽黑文医院急诊室醒了过来，并问道：“什么事让大家这么

紧张?”

    两周后，里普辛纳出院了，完全从心室纤维颤动的危机中

康复过来。数年后，我在他的农场遇见他。他每天独自骑马、

打网球健身。以下是里普辛纳对那天在网球场上几乎猝死的亲

身经历的简单描述：

    我唯一记得的事是我突然倒了下去。所有的光线都暗了下来

，好像你在一个小房问里，灯突然关了一样；不过光线是渐渐

地暗下来的。换句话说，它不是像这样(此时他手指发出“啪哒

”一声，表示关灯之意)，而是像这样(此时他的手势为飞机缓

缓降落状)，渐渐地，几乎是像螺旋状地(此时他迟疑了一下，

然后由唇间缓缓吐出一口气，表示渐缓之意)。由明转暗是很

确定的事，却是连渐发生的。

    我警觉到我已倒下了。我感到好像有人要把生命从我身上

取走一样。我打个比方：我曾撞死过一只狗．当我下车看见

它躺在地上时，它已死了。它看起来还是同一只狗．只是皱

缩了。我的感觉也是一样，兢好像气球漏了气一样——噗——

    里普辛纳脑中的血流突然中断，导致他感觉周围逐渐变暗。

滞留脑中的血流所含氧气逐渐被用尽，导致大脑开始衰竭，

表现出来的就是视力逐渐变差。但是因为氧气是逐渐告罄的。

所以患者感觉到的是视野所及逐渐变暗，而不是突然变暗。

此时若施予心肺复苏术．会在心脏恢复功能前，用人为的力

量把氧气挤入肺脏。并把血流运至重要器官。而里普辛纳几

乎猝死的原因，则与大部分未住院病人所发生的心脏病猝死

成因一样，是心室纤维颤动。

    里普辛纳倒下之前并未感觉到胸痛，而导致他心室纤维颤

动的原因，可能是1974年他第一次遭受心肌梗塞的左心部分

区域，对于化学物质刺激过度敏感。那天过量的网球运动，刺

激过量的肾上腺素分泌进入血流，导致冠状动脉痉挛而引发了

心律不齐。但里普辛纳的心肌缺血，并未留下任何后遗症，而

且心律不齐开始前完全没有胸痛，这都是很少见的。大部分的

人．在猝死前大概都会感到胸痛。

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                      一小时之内
   如同前面所举的小腿痉挛的例子一样，缺血性心脏病引发的

胸痛是很突然而且很剧烈的。胸痛的感觉多半是紧缩感，或者

是压迫感，好像有一种无法忍受的重物压在前胸一样，而且这

种疼痛会延伸到左臂、颈部、下颚。这种感觉是很恐怖的，即

使是一些常有心绞痛的患者，每次胸痛发作时．还是都会有一

种快要死亡的感觉。患者感到的痛苦多为冒冷汗、恶心、呕吐

、气促。如果缺血情形在10分钟内未获改善的话，就会造成心

肌坏死。即心肌梗塞。如果发生心肌梗塞的话，大概20％的患

者在送达急诊室前会死亡；但如果能在心脏科医生所说的“黄

金小时”送往医院急救．死亡率至少会下降一半。

    大约50％至60％左右的缺血性心脏病患者，会在他们屡次

的发作中，死于某一次发作的头一小时内。每年约有150万个

美国人罹患心肌梗塞(约70％在家中发生)，所以不难了解．为

何冠状动脉心脏病被称为美国人与其他发达国家人民的头号杀

手了。几乎所有的心肌梗塞生还者．最后还是会因为心脏逐渐

衰竭而死亡。

    如果考虑所有情况的话，约有20％到25％的美国人死于猝死

——在病症发作后几小时内，在家中或医院内死亡。而这些猝死

中，约有80％到90％是源于心脏病(约40万人)，其余的原因则

是肺脏，中枢神经或主动脉有问题。也就是说，如果死亡是突如

其来的，那恐怕很少不是源于心脏病。

    缺血性心脏病的患者通常都有下面特质：抽烟、饮食无节制；

对于做家务事、运动、维持正常血压漠不关心；有糖尿病史或

心脏病家族史；A型性格(个性好强、急躁)。这些人的个性，很

像小孩子在学校课堂上举手大喊：“选我吧!我一定做得比别人

都好!”这样的个性给了心脏额外的负担。这些人都是很容易分

辨的，也就是说，冠状动脉心脏病通常是有迹可寻，而非随机
偶发的。

    早在了解胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压的潜在危险性之前

，医学界就开始描述死于心脏病的患者的特征了。美国第一本

医学教科书(1892年)的作者威廉·奥斯勒(William os—ler），

已开始描述麦卡提之类患者的特性了，“不只是神经质的人易罹

患冠状动脉疾病．其他有野心的、热切追求事业的人，打个比方，

只要是所谓的‘引擎全开’的人(即身体、心理极致运作)，恐怕

都是心绞痛的常发者”。

    即使现代医学设施如此发达，还是有不少人死于第一次心脏

病发作。像里普辛纳这类的幸运者，其心脏病多半肇因于缺血引

发之心脏电气传导系统障碍，从而导致心律不齐，而非心肌坏死

。但大部分死于缺血性心脏病的患者．既不是里普辛纳那一类的

，也不像麦卡提。他们通常多次梗塞，也接受过多次成功的治疗

，但心脏功能仍逐渐丧失。心肌坏死是多次梗塞逐渐累积的，最

后终于导致心脏衰竭。心脏丧失功能．可能肇因于失去收缩能力

。也可能是坏死之心肌会有新的节律出现，破坏了心脏收缩之一

致性而导致心律不齐。研究理论的医生认为医学是一门科学，也

有了许多贡献与成就。可供把医学视为艺术的临床医生选择对患

者最有益的处置．使心脏病患者慢慢恢复心脏功能。

   但是，每天有1500个美国人死于缺血性心脏病，仍是不争的

事实。虽然自20世纪60年代中期起，现代医疗技术与预防医学

已大幅降低了缺血性心脏病的死亡率，但是新诊断出的冠状动

脉疾病患者的数目，恐怕是不可能降低的，即使在未来10年也

一样。这种不放过人类的疾病，正如许多人类的死因一样，还

是持续存在着的；而在地球生态系中，其夺取人类性命的独特

角色也将不会改变。

    为了了解心脏之功能如何因疾病而逐渐损坏，我们最好先

了解一下正常心脏的功能是多么精巧复杂。

    第一章 完

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  第二章 衰竭的心

    一如孩童所知，心脏的形状是心形的。心脏几乎都由心肌

构成，里面中空．分为四个腔室。其中，中隔壁(septum)将

心脏隔为左右二部分，而垂直于中隔壁的另一片较薄的组织，

则把把心脏区隔为上下两部分，如此就形成了心脏的四个腔室。

因为心脏的左、右部分有一定的独立性，所以在中隔壁左边的

心脏，我们称为左心；同理，右边的心脏就叫右心。在区隔心

脏为上下的壁上，左心、右心各有一个单向瓣膜，使血液能从

心脏的上半部(即心房)流至下半部(即心室)。在正常而健康的

心脏中，当心室充满血液时，上述瓣膜就会紧闭，以防止血液

倒流回心房。心房是接受血液回流的腔室．而心室是喷出血液

的腔室。因此．心房的肌肉壁就不及强而有力的心室的那么厚
。
    就某方面看来，我们倒像有两个心脏，其间以中隔壁相连。

每个心脏有接收回流血液的上腔，和一个类似强有力的泵的下

腔。左、右心脏功能大不相同：右心接收来自身体组织的“用

过的”血液，然后经由较短的距离，将这些血液送至肺脏。以

便交换氧气；左心则接收来自肺脏的含氧血．然后将这些血液

喷出，运至全身。因为左右心功能不同，早在几世纪前，医生

就把这两条血流途径称为大循环与小循环。     

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一颗心，以及心之死

    一个完整的血流循环，其起源是两条大静脉接受来自身体

上半部和下半部的深黑色缺氧血；由于其起点、容量和相关

解剖位置之故，在2500年前。希腊医生就已将这两条大静脉

，分别命名为上腔静脉和下腔静脉了。这两条大静脉将血液

注入右心房，然后血流经由通往右心室之瓣膜(右心房心室瓣

，或称三尖瓣，tricuspid vslve)流入右心窒，最后右心室将

血液喷入压力约35毫米汞柱的肺动脉，肺动脉随即分支，分

别进入左右肺脏。血液在肺脏的小气囊(即肺泡)中再度充氧，

然后这些鲜红色的血液，就经由肺静脉进入左心房，而后进

入左心室，最后经由左心室喷出，将充氧血运至身体各部分

，最远可至脚趾。

    因为如此强大的力量约需120毫米汞柱，所以左心室壁厚

达半寸，是心脏四个房室中肌壁最厚的一个。心脏每次收缩，

喷出70毫升(约2 1/3盎司)的血液，因此．心脏每日在约10

万次强力的收缩下，打出约75万毫升(约1．4万品脱)的血液

。心脏收缩的机制，是造物主的一个杰作。

    如此复杂的程序，需要极精密的协调；而这种协调．是通

过源自右心房顶、靠近腔静脉入口的一小撮椭圆形组织所发出

的极细微的纤维传导讯息而达成的。这撮组织所在之处，正是

腔静脉进入心房之点，也就是血液开始由心房流向肺脏的起点

；因此，没有别的地方．比这点更适合发出控制心脏的节律了

。这一小撮组织叫做窦房节(sinoatrial node，SA node)，是

负责发出引起心脏跳动节律的节律器。一撮纤维自窦房节携出

讯息，传至心房、心室中间的讯息转接站 (即房室节。atriotr

-icular node，AV node)，然后自房室节经由称为希氏束(bu

-ndle of His)的网状纤维，将讯息传至整个心室肌肉。(希氏束

之命名．是纪念其发现者、一个终身献身于菜比锡大学[Unive

-sity of Leipzig]的19世纪的瑞士解剖学家。)

    窦房节是心室内在节律的发出者，外来的神经虽可影响心律

，但是惟有来自窦房节的电流．才能决定那奇妙的、永不出错

的心脏节律。当古人一再看到裸露于外的动物心脏，仍能继续

规律地跳动时，便认为，这种伟大的自动机制，定是灵魂憩居

之处。

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花冠似的背叛者

   心脏腔室中的血流，只是流过去而已。血流并不会停下来

去滋养那些忙于将血液挤入大小循环的心肌。因此，心肌的

养分供应，是由一群特别分化出来的、环绕心脏的冠状血管

——即冠状动脉——来提供的。冠状动脉的主干一直走至心

尖后．分出许多细小的末枝．为规律跳动的心脏提供充氧血

。健康时，冠状动脉是心脏的朋友，但在罹患疾病时，它常

在心脏最需要氧气的时候，背叛心脏。

    冠状动脉的这种背叛，导致了至少占美国死亡人数二分之

一的人口死亡。这些反复无常的血管，对待女性总是比对待

那些必须在外讨生活的男性温和——心肌梗塞在女性不只较

罕见，而且发生梗塞的平均年龄，女性也比男性要晚些。女

性发生第一次梗塞的平均年龄约为60多岁．但男性的易发年

龄．要比女性早上IO年。虽然冠状动脉要到上述年龄才会狭

窄到足以威胁心肌之存活．但这种血管硬化、管腔变窄的病

程早在更年轻时就已开始了。不同程度的血管硬化几乎可在

每个美国成人的身上发现，而病程早已自青少年时期就已开

始，且随年龄之增长而日趋恶化。

    这些阻塞血管的物质为黄白色块状物．叫做“斑块”(Pla

-que)。它们紧密地黏在血管内壁上，并向管腔内突出。这

些斑块由细胞与结缔组织构成，中央是一些组织碎屑和脂肪。

因为其成分多为脂肪，所以这些斑块被称为粥样硬化块（at

-heroma)。“athere'’为希腊文“麦片粥”之意，而“o

ma”是指肿瘤。粥样硬化块的形成，是动脉硬化最常见之

原因，即动脉硬化就表示血管壁被粥样硬化块变硬。

   当粥样硬化块形成时，它会愈变愈大，并与邻近之斑块融

合，同时也自血中吸取钙质沉积于上。结果粥样硬化块愈来

愈大，在血管中延伸了相当一段距离，并使管壁变得又脆、

又硬、又窄。一条硬化的血管，很像一根旧铅管，内缘积了

厚厚的一层锈和沉积物。  

   在发现“心绞痛与心肌梗塞是因为冠状动脉血管狭窄”之

前，已经有些医生开始观察死于心肌梗塞患者之心脏了。爱

德华·金纳(Edward Jenner，1798年发现天花疫苗)对于

任何疾病，总是孜孜不倦地学习。对于他自己的病人，若是

病故，他总是尽可能地做病理解剖以探求病因。在那个时代

，医生必须自己做死后病理解剖。在多次解剖之后，金纳开

始推测他在解剖时发现的冠状动脉狭窄，可能与胸痛的症状

有关。在一封写给同僚的信中，他记录了病理解剖心脏的经
验：

        我的解剖刀碰到一种又硬又脆的物质，几乎把刀弄出缺口了。

我仔细地检查这个覆盖在管壁上的物质，它既陈旧，又常会剥落一

些碎屑下来。盖在这东西上的一些像石膏般的物质，在仔细检查之

前已经剥落了。经过更进一步的检查，我真正的结论是：这些冠状

动脉，已变成像骨头一样硬的管腔了。

    虽然经过金纳的仔细观察，和医生们的逐渐累积经验，慢

慢了解到冠状动脉阻塞会损害心脏，但直到1878年，医生们

才有能力正确地诊断心肌梗塞。圣路易的亚当·罕莫医生(Dr

．Adam Hammer)是从1848年革命失败后镇压行动中逃出

来的德国难民。他在维也纳医学期刊上提出了他的病例报告

《心脏之一条冠状动脉遭栓塞阻塞之病例报告》。(这里有个

有趣的语言现象，冠状动脉的德文叫做“Kranzarterie”，

其中“Kranz’是花冠之意，因此心脏有了相当诗意的称呼。

)罕莫黧曾被召去会诊一个34岁的摔死病人。虽然医生们都

知道猝死之因是心肌缺血，但都没想到是心肌梗塞引起的。

罕莫提出一种看法：病人的冠状动脉完全堵塞，导致心肌坏

死。罕莫认为必须进行病理解剖，以证实他的理论。对于一

个横遭亲人猝死的家庭而言，求得病理解剖的同意是很不容

易的，但经验丰富的罕莫，借由一点点金钱的补助，克服了

猝死病人家人的反对。罕莫在他的文章里坦白地写道：“在

面对这种关乎世界性的医疗方法时，即使是极微小的焦虑不

安，包括来自宗教的。都该摒弃。”罕莫的坚持．终于有了

结果：他发现了苍白、黄棕色的心肌(这种颜色代表梗塞)和

完全阻塞的冠状动脉，证实了他的理论。

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真是好东西啊，慢慢欣赏

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      在接下来的几十年中。有关缺血性心脏病和心肌梗塞的学

理逐渐建立。在1903年引进心电图后，医生们能够记录心脏

传导系统的讯息，并很快就能借着这种电流的改变，来判读出

心肌是否处于缺血状态了。其他的检验技术也急遍地发展．其

中包括自血中侦测出坏死心肌释放出的酶，以证实心肌梗塞的

发生。

     单一的梗塞，通常是特定的一条冠状动脉阻塞，导致其支

配的心肌——多为二三平方英寸大——坏死。这特定的罪人，

有一半以上是冠状动脉的左前降支，此血管经过左心前壁直抵

心尖，然后逐渐变细，分出分支进入心肌。由于左前降支最常

阻塞，所以心肌梗塞一半以上在左心室前壁发生。左心室后壁

血流由右冠状动脉供应，此血管阻塞所造成之梗塞，约占了所

有梗塞的30％至40％。左心室侧壁由冠状动脉左回旋支供应,

其阻塞造成之梗塞，则占所有梗塞之15％到20％。

      左心室，这个心脏最强有力的泵，全身组织、器官养分供

给的动力源，几乎在每次心脏病发作时都会受损——每支烟、

每片奶油、每片肉和上升的血压，都使得冠状动脉愈来愈硬,
对血流的阻力愈来愈大。

      当冠状动脉突然堵塞时．心肌突然缺氧的情彤就会发生。

若缺氧的时间和严重度已经使缺氧的肌肉无法恢复，那么心绞

痛就会演变成心肌梗塞：受伤的心肌会由极端的缺血变成坏死

。若心肌受损的范围很小，还不足以引起致命的心室纤维颤动

或心律不齐，这块肿胀、受损的心肌，将勉强维持下去，直至

逐渐愈合结疤为止。但这个区域，以后便无法像心脏其他区域

一样，强力而规律地跳动了。当患者自每一次心肌梗塞复原时

，他的心脏就失去了一块好的心肌，而增加了一块结痂组织，

心室的力量也因此逐渐减弱。

      当动脉硬化持续进行时，即使未发生心肌梗塞，心室收缩

的力量也会逐渐减弱。冠状动脉的细小分支堵塞虽然并不会引

起病人的警觉，但还是会使心脏收缩的力量逐渐减弱，最后就

会变成心脏衰竭。与麦卡提的猝死不同的是，心脏衰竭是一种

慢性心脏病，约有40％的冠状动脉心脏病患者，最后会走上心

脏衰竭一途。