发一粒失败的手术
本帖最后由 辛招兵 于 2017-4-16 20:21 编辑前几天，我在家给孩子做饭，孩子生病，煮点小米粥，准备吃完饭去科里看看，没事的话，晚上就在家陪孩子。 粥刚开锅，科里打电话说来个脱套伤的病人，照片已经发我微信里，我打开微信，看到两张照片，觉得晚上没法陪孩子了，直接回个电话，就说了一句话:腹部埋藏，或者截肢，饭盛好上桌，自己在窗口抽根烟休息几分钟，想到科里的病人，又打电话过去：如果病人愿意冒险，可以取足背静脉桥接试行保指。
匆匆吃完饭，赶到科里，小祁告诉我病人家属有很高的再植意愿，希望做足背静脉移植保手指，瞬间觉得压力来了。手指再植几乎每个班都有，甚至一个班好几个手指再植，有条件的再植，一两个小时就可以拿下，手术轻车熟路，没条件的再植，提前告诉家属，尽力而为，也不会有太大压力，但是这种脱套伤，需要大范围桥接血管的脱套伤，比再植风险要高太多，手术难度大，手术费用高，手术风险高，术者身体和心理压力都很大。趁着病人去做术前检查的时间，一个人在值班室再考虑一下这个病人的手术方案，最合适的才是最好的，但是家属和病人的愿望却是最重要的，毕竟，一个医生，不是为了科研做手术，也不是给自己做治疗。掐灭烟头，漱口，自己再亲自和家属说明情况，再三强调手术风险，开始手术。
赘述了一大堆。
伤者女性，机器绞伤，右手，掌侧自远侧掌横纹远端逆行脱套，背侧自掌背中段逆行脱套，小指完全脱套，中环指掌、背侧脱套平面大约在远指间关节近端，家属有强烈保指意愿。
（不知道为什么，照片上传之后显示不出来，只好把照片逐一发到回复里面）（照片01-04）
上面几张照片是麻醉后刷手台临时拍的照片，当时考虑到手术时间可能比较长，想尽量减少手指软组织热缺血时间。
（照片05-06）
手术以血管移植桥接血管为主，动脉和静脉都需要桥接，这个设计图是还未使用手术显微镜时画的。动脉、静脉都备好，随用随取就好，麻醉也取臂丛+腰麻。
（照片07-12）
术中发现一个情况，掌侧的指动脉如果桥接，用足背静脉弓反而会比较麻烦，一方面指动脉内径肯定和足背静脉内径不怎么匹配，另一方面，掌侧伤口近端动脉居然都还不错，而且动脉损伤平面没到指总动脉，而背侧的静脉却非常适合足背静脉桥接，足背静脉比较粗，但是掌背静脉也可以找到合适的搭配静脉。
掌侧的中、环、小指动脉都取优势侧动脉桥接，前臂取3条口径接近的皮下静脉依次单根桥接，桥接长度均超过3cm，比较幸运的是，桥接前臂静脉之后的手指通血都不错，虽然颜色不比正常再植动脉吻合后的红润，但是也让人看到希望：粉红色的指腹，张力不错，针刺出血活跃，手术继续...
（照片13）
血管桥接完毕之后的手指，手术室留观超过30min，手术颜色一直挺好，没青，没白，没紫。松了一口气，安心下台。
术后担心了三天，这几个手指里面除了小指末节术后第二天出现动脉血供不足的情况外，中环指甚至掌背那一片逆行撕脱的皮肤颜色都很喜人，又松了一口气，肝素钠和罂粟碱一直常规使用，病人比较开心，家属也挺高兴，病人单位的领导也说了很多感谢的话，但是我还是告诉他们术后危险期至少15天。
术后第五天，小指末节慢慢青掉了，张力也低了，但是其他几个手指依然很好看，查完房，我觉得应该安心了吧。
术后第六天早晨查房，中、环、小指突然集体稍发青....
术后第七天查完房，我感觉整个人都不好了！！！
（照片14-15）
之前我一直以食指为参考观察手指颜色的，结果突然就成这样，闹心，很闹心！
但是还得耐心和病人家属解释，手指成活的可能不大了，但是并不是完全没有希望，如果坏死，再造中环指或者早期做腹部埋藏。
后期治疗方案待续
本帖最后由 辛招兵 于 2017-4-16 20:19 编辑
手术已经做的很好了，那以后怎么样处理了？ 个人愚见可能是掌背皮肤坏死引发的静脉微象，然后继发动脉危象，掌背这种皮肤条件下如果皮肤坏死或者炎症反应皮下静脉是无法独善其身的，这样的脱套又不能短缩来减少条件差的皮肤面积。血液供应是一方面，皮肤情况也至关重要。不知道高手们能不能一期就掌背直接皮瓣覆盖了。 这个时间段出现问题基本都是血管床的问题----感染或皮肤坏死，一期可以考虑携带足背静脉皮瓣一并修复，或许效果会好一些。拙见
感谢分享 辛苦辛苦辛苦:handshake 感谢分享，楼主辛苦。 太辛苦了
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